聚丙烯酰胺水凝膠（以下簡稱水凝膠）作為軟組織填 充劑是從1997年開始引進(jìn)我國，并曾廣泛迅速地應(yīng)用于 注射隆乳術(shù)，據(jù)有關(guān)方面統(tǒng)計(jì)目前應(yīng)用已達(dá)10多萬例次 以上。近年來水凝膠注射隆乳術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道較多，其 發(fā)生率達(dá)18.3%?32.96%[1]。該產(chǎn)品雖已禁止在臨床使 用，但遺留的問題不是在短時(shí)間能夠消除的，術(shù)后并發(fā)癥 問題日益突出。2005年12月?2008年1月筆者共診治了 226例在外院行水凝膠注射隆乳出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，并及 時(shí)采取手術(shù)取出，術(shù)后療效基本滿意，其中61例同時(shí)置 入假體，效果良好。

 

1臨床資料本組共226例，其中85例未曾生育哺乳，141例為哺乳 后乳房萎縮，年齡20?38歲，注射水凝膠隆乳術(shù)后并發(fā)癥出 現(xiàn)時(shí)間為6個(gè)月?3年，注射量100?250ml，所用制品為進(jìn) 口及國產(chǎn)兩類。并發(fā)癥的主要表現(xiàn)為：①疼痛200例，占 88.5%，其中180例為隱痛，占79.6%，20例為劇痛，占9.9%， 并隨上肢活動加劇;②硬結(jié)185例，占81.9%，為大小不等位 置各異的包塊;③乳房區(qū)游走性包塊63例，占27.9%，隨體位 的變化包塊的位置發(fā)生變化；④患側(cè)上肢外展明顯受限35 例，占15.5%，運(yùn)動時(shí)疼痛，可在胸大肌下觸及痛性包塊；⑤急性感染12例，占5.3% (圖1)

 

2手術(shù)方法226例均行MRI核磁共振影像學(xué)檢查，其中193例部分 水凝膠注射部位相對集中位于乳房后間隙，部分位于皮下， 乳腺組織內(nèi)、胸大肌內(nèi)。另33例則分布散亂。手術(shù)治療我們 均采用高位硬膜外麻醉，乳暈下半環(huán)切口。首先切開乳暈皮 膚及皮下組織后沿腺體包膜淺面向下剝離，直至腺體下極， 繼續(xù)向深面分離自此打開腺體后間隙，如果注射層次較好， 此時(shí)可以見到質(zhì)地柔軟如同果醬樣呈淡黃色或淡紅色細(xì)小 半透明顆粒聚集呈糊狀的注射物流出。如果注射層次比較混 亂，注射物與周圍組織形成大小不等的包囊，囊壁包膜薄而 質(zhì)脆，廣泛散布在組織中，難以徹底清除，如有多個(gè)腔隙，必 須切斷隔膜使之形成一個(gè)相通的腔隙，然后注入大量的生理 鹽水，一邊灌洗一邊吸引。如果累及腺體或肌肉，即需切開腺 體或肌膜，用刮匙或者血管鉗去除注射物。如果包膜較厚或 組織變性粘連明顯，就必須切除部分肌肉及腺體組織并送病 理檢查，盡量只去除最嚴(yán)重的部分組織，對于受侵蝕較輕的 部分予以保留，以減輕對乳房的損失而最大限度的保持乳房 的形狀。最后再次用大量的抗生素鹽水灌洗，直到?jīng)_洗液清 亮為止，同時(shí)用手指探查腺體及肌肉組織，此時(shí)應(yīng)該不再有 結(jié)節(jié)感，乳房已較術(shù)前柔軟。盡管我們的方法是在直視下去 除注射物，由于水凝膠具有浸潤性，我們?nèi)圆荒芸隙ㄋz 被完全取凈，我們建議術(shù)后3個(gè)月后復(fù)查乳腺M(fèi)RI，如果沒有 明顯的水凝膠殘存，可以考慮行硅凝膠假體置入隆乳以改正 乳房形態(tài)。術(shù)后各放置引流管1根。局部加壓包扎1周。術(shù) 后酌情應(yīng)用抗生素，將術(shù)中取出的被水凝膠侵蝕的組織并作 病理檢查。對于要求同時(shí)放置假體的患者，如果是注射材料 大部分在乳腺后間隙，組織受到侵蝕較輕微，范圍限于乳腺 內(nèi)、乳腺后間隙、胸大肌筋膜表面，胸大肌基本完整，取出較 完全，乳房無感染，乳腺組織和或胸大肌有一定厚度，可以同 時(shí)放置假體，對于假體置入層次的選擇，假體置入是采用原 腔穴還是重新分腔，我們的經(jīng)驗(yàn)是，如果患者乳腺組織厚度 在1.5cm以上者，可取乳腺組織下原腔穴置入假體，而乳腺 組織原厚度在1.5cm以下者，最好在胸大肌下重新分腔，以 免術(shù)后乳腺組織薄弱，乳房表面能觸摸到乳房假體的皺折棱角。

 

3結(jié)果本組226例，術(shù)后疼痛明顯緩解，硬結(jié)好轉(zhuǎn)，炎癥控制， 無明顯乳房變形。術(shù)后隨訪3?6個(gè)月，212例中有6例仍然 有少許殘留，206例無明顯異物存留。其他14例失訪。

 

4典型病例4 1典型病例1:患者女，27歲，行水凝膠注射術(shù)后2年。于 注射3天后即出現(xiàn)注射部位疼痛、硬結(jié)，腰背部不適，勞累后 尤甚，且隨時(shí)間延長逐漸加重，經(jīng)局部按摩、理療等處理無 效，癥狀逐漸加重，并漸向胸骨中線移位，檢查：雙乳不對稱， 形成“三乳房”觸及大小不等的硬結(jié)，有觸痛（圖2A)。MRI示 水凝膠注射層次混亂，大部分位于胸大肌下，并與胸大肌纏 繞，形成數(shù)層間隔（圖2B)。于我院行手術(shù)取出加殘腔灌洗以 及病變組織切除等綜合手段治療，術(shù)中見水凝膠散布在各組 織層次，切除嚴(yán)重病變組織，手術(shù)后切口 I期愈合，癥狀逐漸 緩解，雙乳無明顯變形，病理檢查：乳腺、脂肪及橫紋肌內(nèi)可 見大量填充物，伴有大量多核巨細(xì)胞及明顯的異物肉芽腫， 成纖維細(xì)胞增生，部分橫紋肌失去正常結(jié)構(gòu)，橫紋消失、水 腫、黏液樣及空泡樣變。于填充物包囊壁取材鏡檢見囊壁組 織為大量多核巨細(xì)胞及異物肉芽腫樣變，成纖維細(xì)胞和膠原 纖維含量少且不規(guī)則（圖2C)。復(fù)查MRI顯示乳腺、胸肌筋膜 內(nèi)仍有微量水凝膠殘存，臨床檢查認(rèn)為無再次手術(shù)取出必要 (圖 2D)。

 

4.2典型病例2:某女，29歲，行水凝膠注射術(shù)后5年。注射 后心理壓力重，導(dǎo)致嚴(yán)重失眠、抑郁，后決定取出并同時(shí)要求 假體置入。檢查:雙乳基本對稱，形狀尚可，右側(cè)位置稍低， 手感柔軟，無明顯結(jié)節(jié)和觸痛（圖3A^MRI示水凝膠注射層 次可，基本位于乳腺后，胸大肌前（圖3B)。于我院行手術(shù)取出 加殘腔灌洗以及同時(shí)假體置入，術(shù)中見水凝膠分布與MRI檢 查結(jié)果相同，基本位于乳腺后間隙和胸大肌表面，包膜較完 整。去除注射物后，大量生理鹽水及抗生素鹽水沖洗后，于胸 大肌后重新分離腔隙，置入假體，術(shù)后恢復(fù)良好，外形改善滿 意（圖3C)。復(fù)查MRI顯示已經(jīng)基本無水凝膠殘存，假體層次 良好（圖3D)。

 

5討論5.1并發(fā)癥的原因：①疼痛：臨床觀察疼痛部位即為硬結(jié)部 位，術(shù)中見硬結(jié)為水凝膠囊，肉眼觀及病理觀其周邊組織發(fā) 生肉芽腫樣變，變性組織的非炎性刺激產(chǎn)生疼痛;②結(jié)節(jié):其 形成原因?yàn)椋鹤⑸鋾r(shí)乳腺后壓力隨注射物的增加而上升，凝 膠有向壓力較低的區(qū)域擴(kuò)展的趨向[2];水凝膠形成的囊壁菲 薄而質(zhì)脆，按摩時(shí)用力過大可使凝膠向周邊組織擴(kuò)散，形成 孤立或散在的團(tuán)塊;③游走性包塊：主要為水凝膠具有流動整形美容圖3A雙乳基本對稱.形圖3B MRI示水;U膠注圍3C董入瑕體后圖3D MRI雙查示基本無狀尚可.右側(cè)位霣稍低.無射層次可基本位于乳脒水凝骹殘存.假體層次良好明顯結(jié)節(jié)和Ife痛后.胸大肌萷性，乳腺后間隙組織較疏松，因重力作用隨體位變化而游走 到皮下，甚至破潰流出，形成竇道，經(jīng)久不愈;④胸大肌炎：主 要為水凝膠注射進(jìn)胸大肌筋膜下和肌間隙內(nèi)，部分受注射者 可在胸大肌下觸及凝膠團(tuán)塊，伴有觸痛、壓痛，疼痛產(chǎn)生機(jī)理 主要與手術(shù)后粘連有關(guān)，表現(xiàn)為患側(cè)上肢外展明顯受限，并 具有牽拉痛;⑤感染:主要為注射時(shí)無菌操作不嚴(yán)格所致。表 現(xiàn)為乳房明顯增大脹痛具有波動感，皮膚溫度可升高。

 

5 2并發(fā)癥的處理：許多文獻(xiàn)報(bào)道注射隆乳并發(fā)癥發(fā)生后， 可采取及時(shí)按摩、結(jié)節(jié)穿刺抽吸、采用腫脹技術(shù)用抗生素生 理鹽水刮洗、局部理療、抗炎治療等綜合治療。但我們發(fā)現(xiàn)上 述處理并發(fā)癥的方法只是暫時(shí)的權(quán)宜之計(jì)，不能徹底抽吸干 凈水凝膠，所以不能根本解決問題[3]。而且手術(shù)中盲目抽吸還 會造成注射物的移位、種植、造成組織的創(chuàng)傷產(chǎn)生新的并發(fā) 癥。因此我們主張:一定要先行影像學(xué)檢查，有條件的最好是 行MRI檢查，明確注射物的分布層次:MRI具有無射線輻射、 軟組織分辨率高、多方位成像等優(yōu)點(diǎn)[4]，可清楚顯示聚丙烯酰 胺水凝膠的分布情況及其與周圍組織的關(guān)系。然后取乳暈切 口，在直視下進(jìn)行取出加殘腔沖洗的方式，同時(shí)去除變性組 織，將體內(nèi)水凝膠含量降到最低。當(dāng)然部分受術(shù)者術(shù)后乳房 變形嚴(yán)重需再次行乳房美容手術(shù)。

 

5 3手術(shù)取出的適應(yīng)證:①局部疼痛、不適癥狀嚴(yán)重，影響工 作、學(xué)習(xí)、生活;②乳房變形變硬;③注射的水凝膠發(fā)生游走 移位；④因懼怕水凝膠的毒性及其副作用產(chǎn)生嚴(yán)重精神負(fù) 擔(dān)，影響工作、生活者;⑤局部不適、異物感、瘙癢，無其他明 顯原因者;⑥注射后繼發(fā)感染;⑦局部破潰，竇道形成;⑧注 射后出現(xiàn)上肢運(yùn)動障礙，靜息痛。根據(jù)目前經(jīng)驗(yàn)，以前四點(diǎn)的 情況最為多見，可占到90%以上，以上情況在無手術(shù)禁忌證的 前提下，可行手術(shù)取出。

 

5 4置入假體的適應(yīng)證和禁忌證:注射隆乳出現(xiàn)并發(fā)癥后取 出注射水凝膠及變性組織取出后，乳房外形比術(shù)前差，承受 著巨大的心理壓力，迫切希望能有一種補(bǔ)救措施，有部分患 者強(qiáng)烈要求同時(shí)行假體置入術(shù)，對于這種情況，我們認(rèn)為，同 時(shí)置入假體必須有嚴(yán)格的的適應(yīng)證和禁忌證。

 

5 4.1適應(yīng)證:①注射層次好，組織受到侵蝕較輕微，取出較 完全，解剖層次較清晰;②乳房無感染或破潰表現(xiàn);③注射材 料大部分在乳腺后間隙、肉芽腫侵襲范圍限于乳腺內(nèi)、乳腺 后間隙、胸大肌筋膜表面，胸大肌基本完整;④乳腺組織和或 胸大肌有一定厚度。對于以上四種情況，可以在順利完成取 出手術(shù)的基礎(chǔ)上，同時(shí)放置假體。

 

禁忌證:視具體情況，可分為絕對禁忌證和相對禁忌證， 絕對禁忌證:①注射層次差，組織侵蝕嚴(yán)重;②有感染或者破 潰表現(xiàn);③注射材料在胸大肌內(nèi)或下方較多，胸大肌受損嚴(yán) 重，經(jīng)術(shù)中探查屬實(shí)者;④患者主觀上不愿同時(shí)置入假體。以 上情況待取出水凝膠半年后，再根據(jù)恢復(fù)情況決定是否可以 做假體隆乳手術(shù)。相對禁忌證:①乳腺組織和或胸大肌組織 內(nèi)殘留注射物多，觸之有硬結(jié)，不柔軟，但術(shù)中探查可以大部 分去除者;②注射物取出后軟組織較薄，患者強(qiáng)烈要求假體 置入者。

 

5 5 —些問題的思考：聚丙烯酰胺水凝膠自從1997年開始 廣泛應(yīng)用于注射隆乳以來，出現(xiàn)了較多的術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重 影響了廣大女性的身心健康，2006年4月底被國家衛(wèi)生部叫 停，許多學(xué)者先后開始對聚丙烯酰胺水凝膠對組織的損害進(jìn) 行研宄，而對于已經(jīng)使用聚丙烯酰胺水凝膠進(jìn)行注射隆胸、 隆鼻、隆下巴等美容手術(shù)的人群，該如何進(jìn)行正確的引導(dǎo)和 治療？是不管有無癥狀，一律都取出還是有選擇的取出？是否 有必要對于進(jìn)行聚丙烯酰胺水凝膠注射的人群進(jìn)行系統(tǒng)的 跟蹤和隨訪？這一系列問題有待于各位同行進(jìn)一步的研宄和 完善。

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